［摘 要］日本是世界上人口老龄化最严重的国家之一，老年人的生活保障与照护问题一直备受重视。始于２００３年的长期照护保险制度改革是日本为应对老龄化程度不断加深构建综合性可持续照护保障体系的一次重要探索和尝试。本文对日本长期照护保险制度改革过程进行了较为系统的评析，重点探讨了日本长期照护保险制度改革的特点、成效与不足，在此基础上，提出了日本长期照护保险制度改革对完善我国残疾人养老服务的启示。
［关键词］长期照护保险；老年残疾人；养老服务
［中图分类号］Ｆ８４３／８４７
［文献标识码］Ａ
［文章编号］１６７２－２４２６（２０１６）１１－００４６－０４
［作者简介］李俐燕（１９９２－ ），女，辽宁大连人，沈阳师范大学硕士研究生，主要从事社会保障研究。王 磊（１９７７－ ），男，辽宁辽阳人，辽宁社会科学院社会学研究所所长、研究员，主要从事社会保障研究。
※本文系国家社科基金项目“基于发展型社会政策视角的农村低保制度建构研究”（项目编号：１４ＣＳＨ０７７）；“贫困农户可持续生计与社会救助制度转型研究”（项目编号：１６ＢＳＨ０２９）；２０１６年度辽宁经济社会发展立项课题“辽宁省新型城镇化进程中的城市贫困及其治理研究”以及２０１６年辽宁省社科基金项目“辽宁城市家庭贫困脆弱性及消减政策研究”的阶段性成果。
残疾老龄化和老年残疾化是我国人口老龄化过程中一个不容忽视的问题。第二次全国残疾人抽样数据显示，我国６０岁及以上的残疾人口数量为４４１６万，占残疾人口总数的５３．２４％，占６０岁以上老年人口总数的２９．６％。与一般老年人相比，残疾老人对照护服务需求更为迫切。然而，国家统计局数据显示，２０１４年我国拥有老年人与残疾人服务机构３３０４３家，老年及残疾人床位３９０．３万张，而同期完全或部分丧失生活自理能力的老年人已达到３７５０万人，这意味着我国老年人养老服务发展明显滞后于养老服务需求，即使是从较低水平的养老服务供给来看我国残疾老人的养老服务需求也是无法获得充分满足的。
日本是世界上人口老龄化最严重的国家之一，截至２０００年日本６５岁及其以上的老年人口占总人口１７．２％。为应对人口老龄化程度不断加深以及传统家庭护理功能弱化等带来的养老服务供给不足问题，从２０００年开始日本实行长期照护保险制度（日本法律定义为“介护保险制度”）。但进入２１世纪以后，日本老年人口的增长速度远远超过预期，高龄老人、独居老人、失能老人以及残疾老人所占比重不断攀升，长期照护保险制度的可持续发展受到严峻挑战。鉴于此，２００３年开始日本对长期照护保险制度进行多次调整、改革。本文系统分析了日本长期照护保险制度改革过程，对日本长期照护保险制度改革的特点、成效与不足进行了探讨，在此基础上，提出了日本长期照护保险制度改革对完善我国残疾人养老服务的启示与借鉴。
一、日本长期照护保险制度改革及特点
（一）日本长期照护保险制度改革历程
２０００年日本颁布的《护理保险法》标志着长期照护保险制度正式建立。日本长期照护保险制度兼顾了非老龄残疾人和老年残疾人的群体，该制度规定参保者的身份、等级认定、给付方式、补偿措施等各方面。护理保险法规定４０岁以上国民为受保人，市町村为投保人。受保人分为第一受保人和第二受保人，第一受保人是指居住在市町村６５岁以上的老人，只要处于需要被护理的状态即可得到护理给付。第二受保人是指居住在市町村并加入医疗保险的４０岁以上６５岁以下居民。受保人在认定为需要接收护理后，缴纳１０％的护理费即可享有护理服务、使用护理用具。护理保险制度区别于其他行政主导的制度，被认定可以接受护理的受保人可以自主选择服务，直接与护理服务提供者签订合同。在残疾人长期护理保险法与自立支援法衔接问题上，以长期护理保险法规定的保险给付为优先、残疾人自立支援法为基础，以维护所有残疾人享有人权和自由平等的康复理念，促进日本残疾人平等享受权利。
经过２０００～２００３年的制度实践，日本国民虽然对长期照护保险制度实施效果总体评价较高，但日益加深的老龄化程度却给制度的稳定性和可持续性带来严峻挑战。为实现制度健康可持续发展，政府也采取了诸多改进措施，具体包括提高收费、减少保险津贴、增加有效新药物和医疗设备等。从２００３年开始对长期照护保险制度进行了改进和完善，可划分为三个阶段。
第一阶段（２００３～２００５年），进一步完善照护保险制度体系。２００５年修订法案，围绕如何完善照护保险制度体系展开，强调预防系统构建，包括将护理对象新划为７级，由市町村护理认定审查委员进行级别鉴定；增加新的预防服务项目；提供给付项目的服务；处理好照护保险和医疗保险衔接问题，在各市町村建立社区综合援助中心，并创设社区紧密型服务。预防体系的构建缓解轻度护理需求快速增长的问题，创设护理预防体系意味着日本照护保险制度理念从重护理型到护理与预防并重的转变，实现长期照护保险制度主动预防的功能，既能满足轻度护理需求者的需求，增强他们的归属感和认同感，防止其护理需求等级上升，又能控制照护保险支出增长、节约成本，保障长期照护保险制度长期可持续发展。
第二阶段（２００６～２０１１年）明确保险是为需要最低水平照护的人们提供服务，解决照护人员流失问题。２０１１年６月颁布的《长期照护保险法局部修改法案》加深了长期护理和医疗服务的合作，提出改善老年人的住房条件、提高老年痴呆症患者的服务措施；对于需要最低水平照护的低收入者，提供高额护理支出和特定入所者服务支出，如２００５年、２００７年和２０１１年高额护理支出分别为５１３．５８亿日元、９７０．６７亿日元和１３５３．４５亿日元，２００５年、２００７年和２０１１年特定入所者服务支出分别为８４７．９７亿日元、２２６１．２７亿日元和２８３１．６４亿日元。照护保险制度改革以来这两项支出都稳定增长，并通过减免部分费用来减轻低收入者的经济压力，保障低收入者享受服务的权利。照护从业人员流失问题本质是照护人员付出与得到不匹配，日本政府调整了护理保险报酬的标准，增加了护理从业人员的待遇，２００３年、２００７年和２０１１年护理从业人员收入分别为８８．５万、１２４．２万和１５６．３万。
第三阶段（２０１２年至今）对前期改革进行拓展及延伸。增加第一号被保险人个人缴费基数。如２００６年第一号被保险人缴费基数为４０９０日元，２００９年和２０１２年则分别上涨为４１６０日元和４９７２日元。与此同时，明确了机构照护保险的给付项目不再包括伙食费、住宿费，此类费用由被照护人员承担。这在一定程度上平衡了机构照护与居家照护服务使用者之间的付费公平性，也在一定程度上降低了保险金额的支出。此外，还加强长期照护服务基础设施的建设，护理服务供给者范围扩大，包括社会福利法人、医疗法人、非营利组织法人、营利组织法人等。这使得更多企业和民间团体进入护理产业，并引起各个参与主体的相互竞争。
（二）日本长期照护保险制度改革特点
２００３年开始的日本长期照护保险制度改革的基本着眼点是维持制度的可持续性，实现老年人照护服务的地区化、社会化。该制度在改革过程中具有以下几个特点。
１．照护保险制度将老年照护内容从医疗保险中剥离。２００３年改革彻底将老年照护从老年人医疗保险制度中剥离出来。老年照护从老年人医疗保险制度中剥离减轻财政压力。改革后的照护保险制度强调照护只对“因老年疾病”致残进行保障。比如老年痴呆和中风［１］，尤其注重老年人痴呆病症的预防，通过建立“痴呆病人的生活支持体系”，为其提供综合的生活照料支持。
２．政府、个人与基层行政组织单位共同承担保费。日本长期照护保险制度发展的关键是政府主导，运营主体是所在基层行政组织单位市町村及特区，中央政府、都道府县为其提供财政等方面的支持和帮助。被保险人缴纳５０％的保险费（第一号保险人承担１７％，第二号保险人承担３３％），国家、都道府县、市町村承担剩余５０％（按照２：１：１的比例分别承担总资金的２５％、１２．５％、１２．５％），市町村照护保险费出现收支缺口时通过申请都道府县的“财政稳定金”予以弥补。
３．以居家照护和社区照顾为主，照护预防服务为辅。社区在残疾人养老服务网络中具有增能效用，它可以整合养老服务的资源，弥补家庭养老的缺陷，为老年人提供多元化的专业服务内容。比如医疗康复、法律维权等，是残疾人养老服务的基本依托。改革后上门生活照护、康复训练和医疗照护等居家养老服务项目及照护预防，更重视老人独立生活能力恢复，以确保老人的生命支持服务和保护其权利。
４．多措并举扶持照护产业良性发展。日本中央政府和地方政府通过财政税收和许可制度对照护产业发展进行扶持。相关行业协会对参与居家上门照护服务、长期照护服务、预防保健服务以及小型设施服务的企业进行行业指导。老龄产业振兴会还会针对从事调查研究及人员培训、搜集并公布居家照护服务的企业和民间团体照护服务信息，制定和实施老龄产品认证制度。这些制度措施有利于照护产业提供高效优质养老服务。此外，日本还采取了“机器人革命”战略，应对护理等领域照护人员日益不足的问题。
二、日本长期照护保险制度改革成效和不足
（一）日本长期照护保险制度改革成效
１．明确照护服务责任归属，充分调动各级政府积极性。日本长期照护保险制度改革以后增设了地区紧密型服务和预防服务等。地区紧密型服务对象是需要照护的居家老年人，市町村就近提供灵活、多样化的服务确立新的服务体系，进一步推动地区服务体系的建设。预防服务把轻度失能老人纳入介护保险中，以市町村政府的照护预防为主体，负责本区域内综合预防体系的建设。日本照护保险制度贯彻中央政府进行宏观领导和控制、基层政府市町村负责实施，实行市町村区域的社会统筹，有效地调动了市町村政府的主动性、能动性，兼顾公平与效率，调动地方的积极性，有利于照护保险制度的可持续运营。
２．日本居家照护和社区服务快速发展，逐步实现从被动照护到主动预防。根据日本厚生劳动省公布，居家照护服务支出２００３年、２００６年、２０１１年分别为２３５６８．０４亿日元、２７４６７．１４亿日元、３７８２８．２８亿日元；社区服务支出２００６年、２０１１年分别为３４８３．７３亿日元、７０１０．２４亿日元；机构服务支出２００３年、２００６年、２０１１年分别为２７０８５．１６亿日元、２４７６０．６６亿日元、２７０９７．２６亿日元。研究还发现，自照护预防服务体系设立后，预防服务支出２００３年、２００６年、２０１１年分别为１５２１．１９亿日元、１６４０．２９亿日元、４１０４．４８亿日元。“２００５年‘要支援’认证者人数仅为７２万人，２００６年照护预防体系建立之后，‘要支援１’和‘要支援２’的认证者人数就达到了１０４万人，到２０１１年已经达到了１４０万人。”从上述分析可以发现，日本照护保险的支出状况，居家和社区服务支出增长速度远超预防服务支出增长速度，但自２００６年照护预防服务体系设立后，预防服务支出快速增长。这映射出日本照护保险以居家照护和社区照顾为主，照护预防为辅的发展趋势。
３．专业化照护提高了老人的生活质量。日本《照护保险法》于２００９年和２０１２年进行修订，逐步提高看护报酬和诊疗报酬。专业照护人员从２０００年的５４．９万人，增加到２００５年的１１２．５万人，２０１１年１５６．３万人。日本第一生命保险株式会社调查，认为“照顾老人自己没有自由时间”的比例２００１年为５６．６％，２０１０年则下降为５０．５％；认为“照顾老人经济负担重”的比例２００１年为４０．４％，２０１０年则下降为３８．２％。可见，雇佣专业照护人员一方面减轻了家庭负担，使得家庭成员一定程度上从繁重的家庭工作中解脱，另一方面专业人员照护有利于家庭受照顾者享受专业的医疗康复，更好的保障其生活质量。
４．老年照护产业形成了人性化的服务模式。日本老年照护保险服务制度的设计过程，实际上是一个“利益相关者”权益博弈过程，按照需求类型，提供多元化、多样化的照护服务项目，主要是体现人人平等、社会公平的老年照护服务原则。“如政府与企业合作创办照护服务机构，既有照护对象为个人收入水平较高、照护需求也较高的‘高档服务’的照护机构，也有专门为较贫困老年照护对象提供一般照护服务的‘老年之家’。但无论是高档的公寓式照护，还是相对贫困老年照护对象的‘老年之家’，其服务质量、服务宗旨都是一样的。”［３］另外，照护产业经济效果显著，已成为日本经济新的增长点。
（二）日本长期照护保险制度改革不足
１．长期照护保险制度设计仍存在疏漏。日本长期照护保险具有全面强制性、更高的福利性特点，但是全面强制性降低了购买和给付的灵活性；在残疾人自立支援法之间的制度和长期照护保险制度衔接仍存在问题；残疾人自立支援给付与长期照护给付目标应是服务使用者本人，但对于部分判断能力低下的残疾人由其家人代理进行协议商定和说明，照护服务过程中存在家庭责任问题，代理签名也易产生无权代理之类的问题；都道府县的监督管理过程和市町村给付存在责任分配不清问题。
２．政府和个人照护保险支出负担日趋加重。一方面，基层财政负担压力过大。日本照护保险统筹层次低，运营主体是基层行政单位，中央统筹力削弱，并且市町村承担１２．５％的照护保险费，这样容易加重老年人口多的市町村的财政负担。比如２０１２年东京都各市町村照护保险财政支出的基尼系数是０．５２５，同期日本各都道府县照护保险财政支出的基尼系数是０．３８６［４］。另一方面，个人照护服务费用急速上涨。随着服务使用人数的增加，服务给付费用逐年上升。根据厚生劳动省老健局公布，２０００年、２００６年、２０１２年第一号被保险者缴费负担比例分别为１７％、１９％和２１％，第一号被保险者照护保险费第一期（２０００－２００２）为２９１１日元、第三期（２００６－２００８）为４０９０日元、第五期（２０１２－２０１４）为４９７２日元。照护保险费用水平上升给被保险者特别是低收入群体生活带来一定压力，而这是与制度的初衷相悖的。
３．专业照护人员缺失严重问题依然未解决。根据日本厚生劳动省调查，２００３年、２００６年、２０１０年和２０１３年日本照护人员分别为８８．５万人、１１８．６万人、１４７．９万人和１７６．５万人，而要被照护人员分别为３４９万人、４３５万人、４８７万人、５６４万人。２００３年、２００６年下调了整体护理报酬虽然一定程度控制保险费增长，但也意味着护理行业的收入和护理员工的报酬降低，虽然在此之后改革中再次调整照护人员报酬，使得照护人员数量有明显增加，但随着日本老龄化推进，对照护人员的需求仍不能得到满足。２０１４年日本的基本工资结构调查显示，照护管理者平均每人每月支付的现金工资额２８１．６千日元，年度奖金和其他薪酬为５９４．２千日元，而２０１４年日本平均每人每月支付的现金工资额则为３２０．２千日元，平均每人年度奖金和其他薪酬为８７２千日元，照护管理者工资、薪金和其他薪酬水平均低于社会平均值，照护人员从照护行业离职情况比较常见，高校相应专业招生难问题也无法解决。
４．照护服务供给增长受限。２００５年，日本照护保险改革将“认知症对应型共同生活照料之家”划分为紧贴社区型服务。根据厚生劳动省指示，在市町村照护保险计划中开设机构的参考标准是老年人口的３．４％，并要求截至２０１４年，需要接受照护等级２以上的老年人口要控制在该基层行政单位老年人口的３７％，市町村采取总量控制制，导致“认知症对应型共同生活照料之家”、“特别养护老人之家”、“收费老人之家”等机构都受到总量控制影响，不能随便增加机构数量。结果，很多地区照护服务供不应求、服务质量下降、机构数量短缺等现象，从而引起受保人的不满。
三、日本长期照护保险制度改革启示
２００３年开始的照护保险制度改革是日本为应对老龄化社会到来构建综合性可持续照护保险体制的一次重要尝试。虽然改革中还存在很多的困难和问题，但照护保险改革的理念、模式及具体措施等对建立健全我国残疾人养老服务体系具有重要的参考价值。
（一）残疾人养老服务体系建设与发展要循序渐进
残疾人养老服务体系建立与完善需要经历一个不断改革与完善的过程，不能一蹴而就要。由于我国区域、城乡、群体差距明显，改革要循序渐进，残疾人养老服务制度模式设计既要重视一体化，又要关注分级化、差异化。探索我国残疾人养老服务制度模式，关键是可持续的资金渠道和合理稳定服务供给体系。探索可以分成试点推行和推广两个阶段，试点及推进过程中需要避免局部改革观念，防止制度设计上的“碎片化”，保证残疾人养老服务制度与养老保险、医疗保险等协调统一。要完善残疾人养老服务等级标准，构建健全的残疾人养老服务供给体系，形成多元化的残疾人养老服务筹资渠道，支持引导社会助残组织，鼓励非正式组织参与。
（二）健全老年残疾人社会养老服务网络，重视老年残疾人独立生活能力恢复
残疾人社会养老服务网络以社会支持理论为基础，是残疾人养老服务的重要补充，本质是为了实现残疾人的自我发展。残疾人社会养老网络是以老年残疾人为中心的立体多维互动支持网络，并在非正式组织的积极参与下，各个社会养老服务的主体之间弹性互补，既要考虑残疾人基本生存需求，也要考虑发展需求。
一方面，应提供残疾人养老社会支持服务，比如日间照料、医疗康复以及无障碍环境等服务；提供残疾人发展服务，比如参与社区活动、心理慰藉以及文化活动等。另一方面，应建立残疾人养老服务需求表达——回复机制，重视老人独立生活能力恢复，实现信息的有效沟通，满足其真实的需求，从而形成家庭、社区、机构相互衔接的残疾人社会养老服务网络，自主开展养老服务互助与自助，从而实现老年残疾人参与社会的目标。
（三）重视专业人才的培养
专业照护人才与一般志愿者相比，能为残疾人提供更具针对性、长期稳定、规范的专业性服务，可以说专业照护人才的素质直接影响残疾人养老服务的水平。在日本，照护管理者要具备护士、照护工作者、社会工作者、药剂师、语言听力治疗师和营养师等广泛的专业背景，要求其至少具备５年的健康和照护领域工作经验。然而，据《养老蓝皮书（２０１４－２０１５）》公布，我国对养老照护人员需求为１３００万，但已有的１００万照护人员中持证上岗者不足５万，我国现有照护人员数量远不能满足市场需求。提高我国照护专业人才至少需要重视三方面工作：第一，重视照护专业人才培训和在岗人员的职业培训，既要懂得老年残疾人心理需求，又掌握医疗、照护知识；第二，通过政策或制度设计预防道德风险，加强监管，避免照护管理者与服务机构“合谋”。第三，吸取日本照护从业者离职率居高不下的经验，提高养老照护员的工资待遇，防止人员流失，吸纳专业人员进入，保证照护服务队伍的稳定，提高残疾人养老服务的水平和质量。
（四）按照“以老为本”理念推动照护服务产业健康发展
现阶段我国老年照护服务正处于自发雇佣状态。老年照护服务模式、人性化服务管理缺失，已经造成一定程度的老年照护服务市场的互信缺失。作为“看得见的手”的公共管理部门必须有所作为，一是在国家立法管理背景下，在充分结合地方实际得调研基础上，有针对性地出台相关立法的细则；二是整顿现有老年照护产业，打击非法的所谓“养生大师”等的欺骗、诈骗活动；三是支持大众媒体宣传“以老为本”行业服务理念，对老年照护产业进行全方位客观报道；四是加强残疾人养老服务网络平台建设。运用互联网的思维、渠道、平台对现有老年残疾人养老行业就行升级改造。在政府引导支持下，通过Ｏ２Ｏ［７］等技术构建残疾人养老服务网络平台，整合社区残疾人服务信息、社会资源和社会力量，利用离线商务模式搭建老年残疾人养老服务网络平台，满足老年残疾人的多元需求，为老年残疾人搭建专业化、个性化的养老服务平台，为他们的养老服务提供更好的社会支持。
（责任编辑 魏亚男）